Актуальность: патология «височно-нижнечелюстного сустава» (далее ВНЧС) занимает особое место среди заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО; область лица начинается от подглазничного пространства и заканчивая нижней челюстью) в связи со сложностью клинической картины, нередко напоминающей таковую при болезнях, входящих в компетенцию врачей разных специальностей: стоматологов, отоларингологов, неврологов, ревматологов, психиатров (лицевая боль характеризуется высокой степенью коморбидности с тревожно-депрессивными расстройствами) и др., что обуславливает трудности диагностики и лечения. Согласно данным различных авторов, патология ВНЧС на различных стадиях заболевания встречается у 25 – 65% населения, причем среди [!!!] подростков и юношей этот показатель колеблется от 16 до 30%. Число больных с патологией ВНЧС неуклонно возрастает. Болезни ВНЧС нередко являются причиной нарушений жизненно важных функций дыхания, питания, речеобразования и психоэмоциональных расстройств, приводящих к нетрудоспособности и ухудшению социального статуса.

Дефиниция. Болезни ВНЧС – это комплекс патологических процессов, развивающихся во всех его структурах и жевательных мышцах, приводящих к нарушению скоординированной деятельности сустава и, как следствие, к нарушению функции нижней челюсти (изменение объема и направления ее смещений) и, как правило, к возникновению болевого синдрома в ЧЛО (в некоторых случаях – к «шумовым» явлениям при движениях нижней челюсти, нарушениям жевания, речеобразования, головным болям, головокружению, ощущению заложенности уха и ухудшению слуха, шуму в ушах и др.). Принципиально деление болезней ВНЧС на две группы: [1] заболевания, при которых наблюдается [первичное] поражение суставных тканей; [2 (= дисфункция ВНЧС)] заболевания, обусловленные [первично] патологией жевательных мышц (в т.ч. миофасциальный болевой синдром [МФБС]) и/или зубочелюстной системы (нарушения окклюзии зубов), и/или взаиморасположения элементов ВНЧС (особенно – смещение диска) с возможным [вторичным] поражением суставных тканей [ВНЧС].

Обратите внимание! Наиболее распространенной причиной лицевых болей, не связанной со стоматологическими заболеваниями, является дисфункция ВНЧС (ДВНЧС) (синонимы: синдром Костена, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, краниомандибулярная дисфункция). При этом наиболее выраженная клиническая симптоматика со значительным нарушением функции ВНЧС наблюдается у женщин в возрасте от 19 до 49 лет.

Среди многочисленных этиологических факторов, способствующих развитию ДВНЧС, в современной научной литературе выделяют следующие: [1] влияние половых стероидных гормонов; [2] нарушения во внеклеточном матриксе; [3] внешние стрессовые и психоэмоциональные расстройства; [4] измененные механические нагрузки на ВНЧС, в том числе – вследствие зубочелюстных деформаций, аномалий и нарушений окклюзионных взаимоотношений.

Предрасполагающими факторами к развитию ДВНЧС служат анатомическое несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки (врожденная дисплазия), воспалительные заболевания суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит, дегенеративные изменения, в т. ч. повреждения внутрисуставного диска), врожденные и приобретенные дефекты зубов и прикуса. Провоцирующими клиническую манифестацию ДВНЧС факторами могут быть манипуляции, сопровождающиеся растяжением сустава (например, длительное открывание рта при стоматологических вмешательствах), патологические привычки (например, грызть карандаш); травмы челюсти; перенапряжение мышц при жевании жесткой пищи, стрессе; бруксизм, сон на животе и т.п. Значительную роль в развитии и поддержании заболевания играют психогенные факторы. Часто обнаруживаются психопатологические симптомы, включая тревогу, депрессию, ипохондрические расстройства, катастрофизацию боли, которые ухудшают течение и увеличивают риск хронизации болевого синдрома.

Анатомия (см. рисунок). ВНЧС – один из самых сложных суставов организма, в образовании которого участвуют головка нижней челюсти и суставная поверхность височной кости; укрепляется сочленение суставной капсулой, связками и мышцами; сочленяющиеся поверхности дополнены расположенным между ними волокнистым внутрисуставным диском, который прирастает краями к суставной капсуле и разделяет суставную полость на два обособленных отдела. Оба ВНЧС функционируют одновременно, представляя собой единое комбинированное парное сочленение, которое обеспечивает движение нижней челюсти: вверх-вниз, вперед-назад и из стороны в сторону. Нарушение в подвижности системы мышц, связок, хрящей и костей приводит к формированию дисфункции.

Боль, связанная с патологией ВНЧС, как правило:

[1] локализуется в области ВНЧС и/или в области окружающих его тканей (в одной или нескольких зонах головы и/или лица); иногда плохо локализуемая (например, возникают лишь неприятные ощущения в одной половине лица); может иррадиировать в ухо, висок, глазницу, зубы, подчелюстную область, затылок, нёбо, шею (иногда – в горло, плечевой пояс, предплечье, спину); чаще всего боль локализуется в околоушно-жевательной, щечной, височной и лобной областях, иррадиирует в зубы верхней и нижней челюсти; боль, как правило, умеренная, тупая, упорная, меняющаяся во времени (может быть приступообразной), часто сочетается с болезненностью жевательных мышц и/или ВНЧС при пальпации (при МВБС – может уменьшаться при инъекции анестетика в соответствующую болезненную мышечную, триггерную, точку); боли может сопутствовать и неболевые феномены (см. «дефиницию»), а предшествовать (появлению или усилению боли) – избыточное выделение слюны, парестезии по типу «горячей – холодной волны» в полости рта, онемение и ощущение «ползания мурашек» в полости рта, боли в зубах, сердцебиение;[2] провоцируется движениями [нижней] челюсти и/или жеванием твердой пищи, и/или пальпацией суставных капсул одного или обоих ВНЧС;[3] сопровождается ограничением открывания рта (объем движений нижней челюсти в вертикальной плоскости измеряется в миллиметрах между режущими краями верхнего и нижнего резцов; считается, что минимальный нормальный объем открывания рта соответствует ширине двух пальцев доминантной руки пациента (около 40 мм); объем движения вправо и влево в норме достигает 7 – 10 мм, вперед – 6 – 9 мм (максимально – на ширину трех средних пальцев (ΙΙ – ΙV пальцев, т.е. указательного, среднего и безымянного пальцев) пациента [от 46 до 56 мм]);[4] сопровождается при открывании рта специфическим звуком в зоне ВНЧС с одной или обеих сторон (суставной щелчок, хруст или крепитация); иногда – отклонением нижней челюсти в сторону;[5] подтверждена рентгенографией, КТ, МРТ и/или сцинтиграфией костей; [как правило, при ДВНЧС] проходит в течение 3 месяцев (в 50% случаев отмечаются спонтанные ремиссии, однако с высоким риском рецидива) и не возобновляется после успешного лечения «каузальной» патологии ВНЧС.

Боль, связанная с миофасциальной дисфункцией ВНЧС, как правило:

[1] локализуется в жевательных мышцах, усиливается при движениях нижней челюсти и при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть;[2] сопровождается ограничением подвижности нижней челюсти (вместо нормального открывания [норма – см. выше] – рот открывается только в пределах 15 – 25 мм между резцами);[3] сопровождается щелканием и крепитацией в ВНЧС и S-образным отклонением нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта,[4] существует на фоне болезненных уплотнений в жевательной мускулатуре (выявляемых при бимануальном исследовании), которые [уплотнения] формируют участки гиперчувствительности (так называемые мышечные триггерные точки – ТТ, которые наиболее часто образуются в крыловидных мышцах, ввиду их анатомо-функциональных особенностей);[5] распространяется (обычно вследствие растяжения или сдавления участка мышцы с ТТ) на соседние зоны лица, головы, шеи (возможно распространение боли в ухо), которые [зоны] обозначаются как «болевой паттерн мышцы»; часто воспроизводятся гомолатеральные (т.е. со стороны пораженного сустава) головные боли по типу гемикрании, имеющей интенсивный характер, или [воспроизводятся] боли в шейной области, которые ограничивают движение в шейном отделе, иногда сопровождаясь головокружением (важно: боль не соответствует невральной иннервации краниоцервикальной области и области лица, а соответствует определенной части склеротома);[6] сопровождается [нередко] бароакузией – заложенностью уха или ушей (т.к. повышение тонуса медиальной крылонебной мышцы может блокировать действие мышцы, которые напрягают мягкое небо у основания евстахиевой трубы), или посторонним шумом в ухе (в ушах), без снижения слуха (при расположении ТТ в глубоком слое жевательной мышцы, которые [ТТ] вторично обуславливают постоянную активностью мышцы, натягивающей барабанную перепонку).

Источник: https://laesus-de-liro.livejournal.com