Общие патогены: кто в «чёрном списке»

Грам-отрицательные энтеробактерии

• Escherichia coli — королева циститов. Особенно у женщин: короткая уретра + близость ануса = прямой билет в мочевой.
• Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter spp. — типичные «гости» после катетеризации или странных экспериментов над собой «всё-таки не помыла руки».
• У Proteus ещё и щелочная фишка: он ощелачивает мочу, провоцируя фосфатные камни. Камни растут — цистит возвращается, как бумеранг.

Внутриклеточные «ниндзя»

• Chlamydia trachomatis — чемпион по скрытому ходу. Инфицирует цилиндрический эпителий: уретра, цервикальный канал, ректум. Без лечения 30 % женщин получают ВЗОМТ за год-другой.
• Mycoplasma genitalium — мелкий, но злой. У мужчин вызывает негонококковый уретрит, у женщин — цервицит и ВЗОМТ. Уже устойчив к азитромицину в 40-50 % случаев в Европе.
• Ureaplasma urealyticum/parvum — «условники». В малой концентрации живут мирно, но стоит иммунитету просесть (беременность, стресс, недосып) — начинают тусоваться и вызывать уретрит, хориоамнионит, преждевременные роды.

• Neisseria gonorrhoeae — гонококк. За 2022 г. в мире зарегистрировано 82 млн новых случаев. Уже устойчив к пенициллину, тетрациклинам, фторхинолонам.
• Trichomonas vaginalis — жгутиковая простейшая. Пахнет неприятно, пенится, вызывает «желто-зелёные пузырьки» у женщин и уретрит у мужчин.
• Вирусы: ВПГ-2 (губит не только губы), ВПЧ (16/18 — рак шейки), ВИЧ (у нас тут без комментариев).

Биология инфицирования: как микробы попадают «в дом»

1. Половой путь — 90 % ИППП. Подойдёт вагинальный, анальный, оральный секс. Для Chlamydia достаточно одного незащищённого контакта, чтобы «засесть» на слизистой.
2. Восходящий путь — типичен для E. coli. Схема простая: кишечник → промежность → уретра → мочевой пузырь. У женщин уретра 3–5 см, у мужчин — 20 см: поэтому цистит у девушек в 50 раз чаще.
3. Иатрогенный — катетеры, цистоскопии, любые медицинские манипуляции, во время которых можно занести инфекцию в клинике. Особенно опасны длительные Фолеевы катетеры: каждый день риск растёт на 5 %.
4. Гематогенный/лимфогенный — редко, но бывает: аппендицит → абсцесс таза → воспаление придатков.

Механизмы вирулентности

• E. coli обзавёлся фимбриями типа P и Type 1. Фимбрии цепляются за рецепторы уроэпителия, как липучка за велюр.
• Chlamydia формирует включения в цитоплазме клетки. Цикл развития 48–72 ч: сначала элементарное тело (инфекционное), потом ретикулярное (реплицируется), потом снова элементарное — и по кругу.
• Mycoplasma лишена клеточной стенки — β-лактамы бесполезны. Атакует реснитчатый эпителий, вызывает дисфункцию мукоцилиарного клиренса.

Симптоматика: «шумит» или «тишина»?

• Уретрит: жжёт, чешется, капает по утрам. Выделения — от прозрачных (хламидии) до гнойных-зелёных (гонококк).
• Эпидидимит: вялая тянущая боль в мошонке, усиливается при ходьбе. Температура 37–38 °C. Если запустить — атрофия яичка и, как бонус, антиспермальные антитела.
• Простатит: тянет в промежности, частый позыв ночью, эректильная дисфункция. Хронический процесс — депрессия и сниженная качество жизни по шкале NIH-CPSI.

• Цервицит: слизисто-гнойные выделения, контактное кровотечение после секса. Часто маскируется под «немного не те дни».
• Цистит: режет, хочется каждые 15 минут, в конце может быть капелька крови.
• ВЗОМТ: тянущая боль внизу живота, температура 37,5–38,5 °C, болезненный секс. Осложнения — спайки в трубах, внематочная беременность, бесплодие.
• 70 % Chlamydia-носительства — бессимптомно. Поэтому скрининг 15–25 лет — must have, как чистка зубов, только не каждые 6 месяцев, а раз в год.

Диагностика: где спрятался микроб?

ПЦР-реальное время

• Чувствительность > 95 %, специфичность ≈ 99 %.
• Мультиплекс-панели: за один забор — Chlamydia, Mycoplasma gen, Ureaplasma, Gonorrhoeae, Trichomonas.
• Количественный ПЦР для Ureaplasma spp. Порог значимости ≥ 10⁴ КОЕ/мл — ниже считается транзиторным носительством.

Культуральные методы

• «Золото» для E. coli и ко: определяем ВРС (выработку БЛРС), ESBL, карбапенемазы.
• Для гонококка чувствительность культуры 80–90 %, но требуется CO₂, транспорт за 6 ч. Поэтому в поликлинике чаще берут ПЦР.

Микроскопия

• Мазок по Граму: гонококк — грамотрицательные диплококки внутри нейтрофилов. Быстро, дёшево, но чувствительность всего 50 % у женщин.
• После «влажного» мазка можно увидеть подвижных трихомонад — но это лотерея.

Дополнительно

• TMA (транскрипционная медаmplifikatsiya) — для Chlamydia и Gonorrhoeae, чувствительность выше ПЦР при низкой нагрузке.
• ПУЦ-скрининг (пул-цельной сбор) — выгодно клинике: 5 образцов → 1 тест → снижение стоимости на 40 %.

Лечение: антибиотики vs. супербаги

Неспецифические УГИ

• Неосложнённый цистит: фосфомицин трометамол 3 г однократно. Плюс — высокие концентрации в моче, минус — не подходит при подозрении на ESBL.
• Альтернатива: нитрофурантоин 100 мг × 5 дней. Противопоказан при СКФ < 60 мл/мин.
• При ЧРМП (часто рецидивирующих инфекциях) — антибиотикопрофилактика посткоитальной: цефиксим 400 мг однократно.

Хламидиоз

• Азитромицин 1 г однократно — удобно, но растёт резистентность (уже 8 % в РФ).
• Доксициклин 100 мг × 2 р/д 7 дней — эффективнее, особенно при проктите.
• Проверка излеченности — не ранее 3–4 недель! Иначе ловим ложные ПЦР-остатки.

Mycoplasma genitalium

• Схема «докси-мокси»: доксициклин 7 дней → моксифлоксацин 400 мг × 7 дней.
• Если моксифлоксацин-резистентный штамм — джозамицин 500 мг × 3 р/д 10 дней (регистрационный отказ в РФ, но можно по ЖНВЛП).
• Контроль ПЦР через 4 недели — обязателен.

Гонорея

• Цефтриаксон 1 г в/м + азитромицин 1 г перорально. Почему комбинация? Снижаем риск селекции резистентных штаммов.
• При аллергии на β-лактамы — гемифлоксацин 320 мг + азитромицин. Но в РФ гемифлоксацин не зарегистрирован, приходится колдовать с левофлоксацином (уже не рекомендован).

Резистентность — что дальше?

• Глобальная программа GASP (Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme) фиксирует рост MIC цефтриаксона. В 2030 г. прогноз — 50 % штаммов с MIC ≥ 0,125 мг/л.
• Вариант — новые препараты: золифдацин (против синтеза ДНК), гепотамицин (ингибитор рибосомы). Пока на III фазе, но Россия в исследованиях не участвует.

Профилактика: презерватив, скрининг, голова на плечах

Первичная профилактика

• Презерватив — 98 % защиты при правильном использовании. Но люди «забывают» надевать, когда «выпили», или «не любят на ощупь».
• Вакцинация: HPV-вакцина (девочки и мальчики 9–14 лет), гепатит B — всем новорождённым.
• Спермициды с ноноксинолом-9 — не рекомендуются: повышают риск ВИЧ из-за трещин слизистой.

Вторичная профилактика

• Скрининг: женщины 15–25 лет — раз в год на Chlamydia (мазок из цервикального канала или ПЦР-моча).
• Партнёрская терапия: в некоторых странах можно выдать «двойной пакет» антибиотиков — пациент и партнёр лечатся одновременно. В РФ — только по рецепту, но можно договориться.
• Контакт-тарирование: если нашли ИППП — опрашиваем партнёров за 60 дней, приглашаем на обследование.

Неспецифические УГИ

• Питьевой режим: ≥ 1,5 л мочи в сутки, цвет — «светлый лимонад».
• Гигиена: подмывание «спереди-назад», не наоборот; меняем прокладки каждые 4 ч.
• Мочеиспускание после секса — вымывает потенциальные E. coli из уретры. Доказательная база слабая, но вреда нет.