Неправильный прикус крутит нижнюю челюсть, перегружает височно-нижнечелюстной сустав и заставляет мышцы шеи, головы и даже спины держаться в постоянном тонусе, вызывая хронические головные боли, щелчки в ухе и скованность затылка. Врач-ортодонт совместно с гнатологом выравнивает зубы, а затем «учит» мышцы и суставы работать в новом диапазоне с помощью индивидуального каппы, физиотерапии и упражнений на координацию.

Височно-нижнечелюстной сустав — это не просто «шарнир», а целый комплекс, где головка нижней челюсти качается в суставной ямке височной кости, а диск из хряща должен скользить между ними как мягкая прокладка.
Когда прикус смещён — зубы не сходятся ровно, челюсть ищет стабильное положение и начинает «догрызать» до контакта, перекручивая диск и смещая его назад или вперёд. В ответ на это напрягаются жевательные мышцы: височная, жевательная, медиальная и латеральная крыловидные, а за ними — подбородочно-язычная, шилоязычная и целый каскад мышц шеи, которые тянут затылок к плечу. Парные прямые и полусухожильные мышцы затылка тоже втягиваются в компенсацию, потому что голова уходит вперёд, чтобы освободить сустав от боли, и вот уже пациент идёт не к стоматологу, а к неврологу с диагнозом «шейный остеохондроз». Нагрузка на сустав измеряется не в килограммах, а в часах: добавляет значительное, но количественно не до конца установленное напряжение; в литературе сообщается рост активности жевательных мышц на 10–25 % при искусственном увеличении перекрытия на 1 мм, которое накапливается к вечеру и превращается в характерную тупую боль в висках. Иногда достаточно поднять прикус на полмиллиметра — и мышцы «вздыхают» с облегчением, но иногда нужно месяцы учить их «забывать» старую траекторию, потому что память на тонус остаётся даже после выравнивания зубов.

Пациентка 32 года пришла с ощущением «ватных ушей» и щелчками при жевании, а через два часа в приёмной выяснилось, что у неё три года была ежедневная головная боль, которую она списывала на «погоду».
Головная боль при дисфункции сустава чаще всего локализуется в височной области, отдает в глазницу или теменной бугор, усиливается к концу дня и НПВС могут частично уменьшить боль, но при мышечном перенапряжении эффект часто слабее, чем при сосудистой мигрени височной мышцы. Боль в шее обычно «тупая-ноющая», под лопаткой или вверху трапеции, пациенты массируют затылок пальцами и показывают «как будто кто-то тянет за волосы сзади».

Ушные симптомы самые коварные: заложенность, щелчки, «песок» при глотании, иногда — шум или гул, который усиливается после длительной жевательной нагрузки (жвачка, карамель, сухарики). Люди оббегают ЛОР-врачей, сдают аудиограммы, а причина лежит в том, что ретро-дисковое положение головки может изменить давление в евстахиевой трубе, что создаёт ощущение заложенности уха.

Диагностический тест простой: открываем рот максимально, затем выдвигаем нижнюю челюсть вперёд — если щелчок исчезает или уменьшается, виноват сустав, а не ухо. Но! Тест имеет чувствительность 60–70 %, не является исключающим. Таблица ниже помогает отличить «зубную» головную боль от мигрени и шейной:

Сначала ортодонт делает цифровые слепки, снимает снимок сустава в закрытом и открытом положении и выясняет, где именно «застрял» диск — впереди, сзади или просто сдавлен.
Если зубы стоят криво, но сустав «тихий», начинают с брекетов или элайнеров, но если есть острый щелчок и боль — сначала «разгружают» сустав: изготавливают индивидуальную акриловую каппу, которую пациент носит 24 часа, кроме еды, она поднимает прикус на 1–2 мм и позволяет диску вернуться в центр.

Через 2–4 недели напряжение мышц снижается (у 60-80 % пациентов), и тогда можно переходить к ортодонтическому выравниванию, иначе мышцы «потянут» зубы назад, и результат удержится плохо. Параллельно подключают гнатолога: учат пациента «сбрасывать» челюсть вправо-влево, делать упражнения на координацию языка и губ, чтобы новое положение закрепилось на уровне нейронных программ.

Физиотерапия — лазер или ультразвук на сустав, миофасциальный массаж височной мышцы, иногда — иглоукалывание трапеции, потому что мышечные триггерные точки «держат» старую память.

Средняя длительность комплексного лечения — 12–18 месяцев, но первое облегчение наступает уже через 3–4 недели, когда каппа убирает ночное скрежетание и утренние головные боли.

Контрольные точки: через 3 месяца — новый снимок, через 6 — повторная электромиография жевательных мышц, через год — стабильный результат без каппы хотя бы 6 месяцев. Если пациент пропускает этапы или снимает брекеты раньше, вероятность рецидива, как сообщает систематический обзор 2020 г., что рецидив составляет 25-45 % при преждевременном прекращении лечения, поэтому лечение заканчивают не тогда, когда «перестало болеть», а когда сустав, зубы и мышцы работают синхронно, а не «кто во что горазд».